Formulier voor aanvraag psychologische ondersteuning

Alle informatie blijft vertrouwelijk
Alle velden gemarkeerd met (*) zijn verplicht
Informatie over aanvraag psychologische ondersteuning
Persoonlijke informatie
Contactinformatie
Informatie over psychologische toestand
Details van gevraagde ondersteuning
Overeenkomst en handtekening

Ik verklaar dat alle verstrekte informatie correct is, en ik verbind mij hierbij, krachtens dit document, om Stichting Al Amal for Human Rights and Justice de volledige bevoegdheid te verlenen om mij te vertegenwoordigen en namens mij te spreken met betrekking tot mijn zaak en die van mijn familie bij lokale instellingen binnen het Koninkrijk Bahrein, evenals bij internationale organisaties en instanties die zich bezighouden met mensenrechten en andere relevante entiteiten die mijn zaak behandelen of ondersteunen.Deze bevoegdheid omvat: het indienen van klachten, correspondentie of verklaringen, en het opvolgen van mijn juridische en administratieve zaken, waarbij het Centrum zich ertoe verbindt deze bevoegdheden uitsluitend binnen het mensenrechten- en humanitaire kader te gebruiken.

Gelieve te ondertekenen in het gebied hierboven met muis of touch
Alle velden gemarkeerd met (*) zijn verplicht *